Modulo allacciamento – ACQ Valtiglione

Modulo per la richiesta di allacciamento

Modulo per nuovo allacciamento idrico

Dati del richiedente ed indirizzo di fornitura

Cognome

Nome

Indirizzo

CAP

Comune

Provincia

In qualità di:

In qualità di

Codice fiscale

Telefono

Cellulare

Indirizzo e-mail

Fax

Altro contatto

Uso

Numero unità immobiliari / alloggi

Numero allacci

Nominativo ed indirizzo di recapito del preventivo di allacciamento (in caso si differenzi dal punto di fornitura)

Cognome

Nome

Indirizzo

CAP

Comune

Provincia

Residenza / sede legale intestatario del proprietario (in caso si differenzi dal richiedente)

Cognome

Nome

Indirizzo

CAP

Comune

Provincia

Acquedotto Valtiglione S.p.A. si riserva il diritto di respingere la richiesta in caso di contenzioso o di precedenti insolvenze del richiedente.

Documenti necessari per l'apertura di una nuova pratica di allacciamento acquedotto

Documenti necessari per l'apertura di una nuova pratica di allcciamento acquedotto e sdoppiamento da utenza esistente

Prendo visione di tutti i documenti necessari per il proseguo della pratica che dovranno essere consegnati in formato cartaceo presso i locali dell'Acquedotto Valtiglione o allegati al presente modulo in formato digitale.

Documento di dentità

Codice fiscale

Visura catastale dell'immobile

Planimetria con ubicazione dell'immobile

Copia di permesso di costruzione o di ristrutturazione se l'immobile è stato costruito o ristrutturato dopo il 1977

Pagamento di € 60,00 + i.v.a. 10% (Totale € 66,00) a norma di legge da pagare presso i nostri uffici, al momento della compilazione della domanda o mediante bonifico bancario al seguente IBAN: IT54J0538710300000035350526

Delega se la domanda viene presentata da terzi

Dichiarazione sostitutiva di atto notorio che dovrà essere compilata e firmata esclusivamente dal proprietario dell'immobile (modulo da ritirare presso i nostri uffici o scaricato direttamanete sul nostro sito)

Titolo di proprietà o contratto di affitto

Nel caso di contratto di affitto è necessaria la liberatoria del proprietario dell'immobile accompagnato dal titolo di proprietà

Visto del comune per manomissione suolo pubblico che dovrà essere consegnato presso i nostri uffici all'accettazione del preventivo

Modulo per la richiesta di allacciamento

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